Страхование без страха и упрека

О подводных камнях ДМС рассказывает руководитель отдела по работе со страховыми компаниями сети Юнидент Стоматология Юлия Калашникова

 

Стоматологические услуги по ДМС приобретают все большую популярность. Какие плюсы и минусы в подключении к программе добровольного медицинского страхования для клиник — разберемся вместе с нашим экспертом. ДМС — на первый взгляд отличный шанс для клиник наладить бесперебойный поток пациентов. Но в работе со страховыми компаниями существует много особенностей и нюансов, без соблюдения которых нельзя получить желаемые финансовые результаты, сохранив при этом доверие страховщиков и пациентов.

РЫНОК ДМС НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ

ДМС в России появилось относительно недавно, но его рынок в последние годы уже считается сформированным.
Для организаций корпоративное ДМС — это выгодный способ повысить лояльность своих сотрудников и получить налоговые льготы. Большинство средних и крупных компаний стремятся премировать достижения работников посредством услуг — компенсировать расходы на занятия спортом, медицинское обслуживание, в том числе стоматологию.

Страховые компании (СК) считают, что именно они, а не клиники диктуют правила игры на рынке ДМС. Это во многом верно, но если рассматривать картину во всей полноте, то здесь четыре стороны, интересы которых и формируют рынок. Это страховая компания, руководство клиники, пациенты и врачи. Чтобы получать стабильные результаты, важно организовать взаимодействие всех участников и удовлетворить потребности каждой из сторон. Если кто-то из участников процесса не будет доволен ситуацией, вся схема разрушится.

КЛИНИКА: КАК СТАТЬ ИНТЕРЕСНОЙ ДЛЯ СТРАХОВЩИКА?

Часто бывает, что клиника желает работать по ДМС, но пациентов не получает. Или СК вообще отказывают ей в заключении контракта. Базовая причина здесь в том, что страховщики не заинтересованы в заключении новых договоров, особенно с небольшими клиниками. У них уже налажены отношения с несколькими крупными сетями, и новые контрагенты им не нужны. Как быть

Для крупной компании-работодателя ДМС — это низкий риск: по статистике, 30 % со­трудников пользуются страховкой, а 70 % — нет. Так что стоимость ее невелика. Если же человек покупает ДМС за собственные деньги, то, скорее всего, рассчитывает именно лечиться и полис для него будет намного дороже. Соответственно, частных лиц по ДМС обслуживается в разы меньше.

?

Самый простой путь — направить в СК свой прейскурант и контакты. Но он не самый эффективный, поскольку страховые компании не заключают «пустых договоров», то есть без запроса клиентов на данное лечебное учреждение. Поэтому руководителю клиники лучше действовать через потенциальных пациентов.
Пообщаться с организациями, которым было бы интересно обслуживаться в данной стоматологии, например с расположенными рядом компаниями или с деловыми партнерами клиники. И, когда корпоративный клиент будет делать запрос в СК (и отказываться от замены на другую стоматологию!), у страховой компании не останется иного выхода, кроме как подписать с клиникой контракт. Никакой страховщик не захочет потерять клиента.

 

СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ: ДОВЕРЯЙ, НО ПРОВЕРЯЙ!

Чтобы понять интересы СК, надо иметь в виду, что именно она несет ответственность перед пациентом: если клиника что-то сделает не так, страховщику придется компенсировать ущерб. Отсюда повышенный контроль. СК обязательно будет проводить свою экспертизу, причем как плановую, так и при любом подозрительном случае. Задача руководства клиники — не создавать прецедентов для лишних проверок и (тем более!) выявления нарушений.

Одна из проблем состоит в том, что стандарта для ДМС не существует. В отличие от ОМС. Есть рекомендации, но не нормативы. Соответственно, возрастает роль человеческого фактора. Разные эксперты могут иметь разные мнения. Тем не менее существуют базовые правила: в клинике вся документация должна содержаться в порядке. Карты пациентов, снимки — все это невозможно подготовить к экспертизе, поэтому крайне важно наладить рутинную работу по ведению документации и внутренний контроль на ежедневной основе.

СОТРУДНИЧЕСТВО Начальный этап сотрудничества — самый сложный: страховая компания еще не уверена в клинике — как она будет лечить пациентов, будет ли укладываться в ожидаемые показатели. Здесь помогут только время и плановая работа. Обязательные требования: наличие лицензии, обеспечение клиники необходимыми для оказания услуг по ДМС оборудованием и расходными материалами, оперативная работа со списками, гарантийными письмами, согласованиями, необходимое программное обеспечение, формирование реестра с указанием диагнозов по МКБ-10, открытость политики.

 

ВРАЧ: КЛЮЧЕВОЕ ЗВЕНО

Ключевое звено в системе ДМС — это врач. Именно он общается с пациентами, и только через него руководство клиники может коммуницировать со своими клиентами. Если врачу не интересны условия работы, он будет вольно или невольно разрушать самые благие начинания. А интерес — это зарплата, которая зависит от потока пациентов и загруженности стоматолога. Поэтому первоочередная задача руководителя клиники — обеспечить врачей стабильной работой.

И здесь очень важно иметь несколько потоков пациентов. Ориентироваться только на клиентов страховых компаний нельзя — это приведет к потере сервиса и спровоцирует злоупотребления со стороны врачей. В идеальном варианте источников трафика должно быть 3–4: по рекламе, по территориальному признаку, по рекомендации, а только потом — корпоративные клиенты.

При хорошей загрузке обслуживание пациентов по ДМС как раз будет таким, какое нужно пациентам и страховым компаниям. А пациенты, видя врачей, которые им ничего не навязывают, наблюдая, как «платные» клиенты ставят себе импланты, брекеты, охотно воспримут и лечение за наличные.

 

Врач должен знать, что является страховым случаем, а что нет

ПАЦИЕНТ: ЗАСЛУЖИТЬ ДОВЕРИЕ

В начале работы по ДМС любая клиника сталкивается с настороженностью пациента. Он рассчитывает получить лечение по страховке и опасается «раскрутки» на платные услуги со стороны врача. В страховой компании пациент видит своего защитника. Такое отношение врачу придется менять, и делать это надо крайне аккуратно. Здесь есть условия, в которых неподготовленному врачу разобраться сложно.

ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ СТРАХОВЫМ СЛУЧАЕМ? Важно, чтобы оказанное лечение попадало под формулировки страхового случая. Допустим, есть зуб с кариесом. Если описать в карте кариес как полость в ткани зуба, которую обнаружил врач при осмотре, то в строгом смысле его лечение не является страховым случаем и страховщик может не оплатить такое лечение (плановая санация — исключение). Но если у пациента есть жалобы на этот зуб, например реакция на холодное, сладкое, то лечение этого же кариеса попадает под понятие «страховой случай» и может быть оказано по страховке. Поэтому врач должен иметь четкое представление о том, что является страховым случаем, а что нет, задавать пациенту уточняющие вопросы, проводить диагностику. И, исходя из этого, заполнять медкарту, а также консультировать пациента. Ориентироваться только на ДМС нельзя — это приведет к потере сервиса и спровоцирует злоупотребления со стороны врачей

Например, программы клиники и страховой компании могут не сов­падать. Нужно будет работать с разногласиями, вести переговоры. Пациент может пытаться злоупотреблять страховкой и склонять к этому врача. К тому же страховая грамотность населения очень невысока, и стоматологу придется вести разъяснения практически по каждому случаю. Объяснять, что входит в ДМС, что не входит и почему. Обычно клинике стоит большого труда выстроить работу с пациентом и получить его доверие. Для этого нужно постоянно проводить работу с врачами, чтобы они умели грамотно решать спорные вопросы. Очень полезно иметь в команде специалиста, который хорошо разбирается в вопросах ДМС и в процедурах работы со страховыми компаниями.

Работа с программами страхования имеет массу нюансов. И далеко не каждой клинике выгодно работать по ДМС. Например, если требования страховых компаний не сочетаются с устоявшейся моделью ведения бизнеса. В особенности рискованным является путь, когда на ДМС делают основную ставку.
Поэтому здесь необходимо взвесить все за и против. Мы надеемся, что наш материал поможет вам принять взвешенное решение.

Страховщики проводят регулярные проверки клиник

ПРОГРАММЫ ЛОЯЛЬНОСТИ Страховые компании постоянно разрабатывают новые программы для повышения лояльности своих клиентов. Клиникам нужно уметь с ними работать. • Страхование по ДМС с франшизой, то есть с частичной оплатой лечения пациентом. Например, 20 % оказанного по страховке лечения оплачивает он сам, а 80 % — страховщик. Здесь может проводиться двойная оплата: 20 % — через клинику по чеку, 80 % — через страховую компанию. Такую двойную оплату бывает нелегко технически наладить. • Предоплатные программы. Страховая компания перечисляет клинике определенную сумму за каждого пациента вне зависимости от того, каков будет объем лечения и обратится ли пациент вообще. Это особый случай, где издержки по перелечиванию полностью ложатся на стоматологическую клинику. Здесь нужно быть очень внимательным, оказывать лечение по всем правилам, не экономить в ущерб пациенту или врачу, а правильно делать расчет стоимости программ, чтобы и не потерять потенциальных пациентов, и заложить все расходы для нормальной работы.

Вернуться в раздел