Сравнение клинических результатов использования ретракционных систем с нитью и без нее

Оценка качества исполнения и результатов получения слепков

В настоящее время не совсем очевидно, лучше ли справляются недавно представленные на рынке системы ретракции десны без нити с поставленной задачей, чем обычные системы с нитью.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного in vivo исследования была оценка состояния десны после применения четырёх различных ретракционных систем при стандартном поддесневом препарировании.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Результаты применения четырёх ретракционных систем на десну и качество слепков оценивались с помощью шести критериев оценки. Была обеспечена поддесневая линия препарирования в 1−2мм, и щёчные поверхности 252 (n=63) зубов были клинически оценены на наличие зубных отложений и полостей для облегчения нанесения материала, сокращения временных затрат, кровотечения. Также было оценено качество слепка по линии препарирования, наличию пузырьков и полостей в слепочной массе. Данные были статистически обработаны с помощью теста Х2 (а=05). Коррекция Бонферрони использовалась для контроля ошибки Типа 1 для парных групп сравнения (а=008).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди групп были выявлены статистически существенные различия по всем критериям.

Группа, где использовалась ретракционная нить без гемостатической жидкости, оказалась наименее эффективной с точки зрения кровотечения и качества оттиска (P<.008). В группах с применением нити, пропитанной хлоридом алюминия и с ретракционной пастой с применением ретракционного колпачка, результаты оказались сопоставимы относительно качества оттиска и растяжения (P>.008). Результаты, показанные группой с применением ретракционных колпачков с пастой, были лучше результатов группы с пропитанной хлоридом алюминия нитью с точки зрения простоты нанесения, временных затрат и кровотечения (P<.008).

Хотя группа с пропитанной хлоридом алюминия нитью, ретракционной пастой и колпачком показала лучшие результаты с точки зрения растяжения, эти методы были затратными по времени и сложными в выполнении (P<.008).

ВЫВОДЫ

За исключением группы, где использовалась нить без гемостатического раствора, все ре зультаты были сравнимы между собой, клинически значимы и давали приемлемое качество оттисков.

Формирование контура десневого края крайне важно для долгосрочного клинического успеха реставрации. Недостаток в краевом прилегании может привести к воспалению тканей пародонта и способен повысить риск развития кариеса, особенно при расположении границ коронок под десной.

Хотя границы препарирования должны располагаться коронально к борозде, очевидно, что определённые условия требуют расположения поддесенных границ. Они могут быть обусловлены эстетическими аспектами, увеличением зоны ретенции, более точной препаровкой уже существующих границ, кариесом корня, стиранием шейки зуба и чувствительность корней. При этих обстоятельствах прилежащая десна должны быть смещена латерально или вертикально, а подтекание десенной жидкости и крови должны держаться под контролем для обеспечения необходимого качества оттисков.

Другими словами, гемостаз и ретракция должны быть частью работы по контролю за десной. Самыми распространенными процедурами по работе с десной являются механические и механико-химические методы, использующие только ретракционную нить или с добавлением кровоостанавливающего раствора. Различные типы ретракционных нитей, методы нанесения и гемоститические медикаменты оценивались клинически и гистологически.

Недавно были представлены такие безнитевые техники как расширяющиеся полимеры и расширяющие пастообразные материалы для ретракции десны, которые будучи минимально инвазивными экономят время работы и увеличивают ком форт пациента. В предыдущих исследованиях обсуждались Expasyl (Kerr Corp), пастообразный ма-териал, содержащий хлорид алюминия в качестве кровоостанавливающего агента и каолин как расширяющий материал, и Magic FoamCord (MFC) (Col- tene/Whaledent AG), расширяющий материал из винил-поликсилосана без кровеостанавливающего реагента. Недавно представленный Traxodent Hemodent Paste Retraction System (Premier Dental

Products Co) представляет собой пасту c 15−процентным содержанием хлорида алюминия, а также ретракционным колпачком из хлопка. Он был создан для ретракции десны и гемостаза. Несмотря на то, что система была представлена как альтернатива методам ретракции с нитью, данная паста может быть также использована с нитью.

Хотя в области гидрофильности оттискных материалов и их способности воспроизводить детали были сделаны чрезвычайно важные успехи, как выполнить точный оттиск до сих пор является предметом дискуссий особенно в случае, когда линия препарирования расположена под десной. Нужный выбор техники ретракции может улучшить качество оттиска и его клиническое выполнение, а также может уменьшить рабочее время. Целью данного исследования было сравнение четырёх разных методов ретракции. В качестве стартовой гипотезы все тестируемые методы рассматривались как одинаковые с точки зрения клинического выполнения и качества оттиска.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проект D-KA12/07 был одобрен этическим комитетом университета Баскент, Анкара, Турция. В этомисследовании были оценены все 4 метода (табл. 1). Использованные материалы в ходе исследования представлены в табл. 2.

Пациенты, которым необходимо было изготовить несъемные частичные протезы, поступили с факультета ортопедии университета Баскент. В клиническом исследовании было обследовано 252 пациента, предварительно прошедших комплексную гигиену. Исследование было выполнено 4−мя докторами, которые согласовали критерии оценки

действия для каждого метода до начала исследования. Необходимыми условиями включения пациента в программу были отсутствие активного воспаления тканей пародонта, глубина зондирования (расстояние от края десны до борозды) не более 3 мм и отсутствие кровотечения при зондировании. После того, как участники были проинформированы о характере исследования и предоставили письменное согласие, они методом рандомизации были определены в одну из групп.

Исследование включало в себя подготовку под металлокермическую и керамическую реставрацию. Угол препарирования выбирался в зависимости от типа реставрации. Линия препарирования по отношению к гребню десневого края измерялась с помощью периодонтального зонда. Края были расположены на 1−2 мм под десной, и были приня-ты меры, чтобы не повредить десну. Схематическое изображение методов ретракции десны показано на рис.1, а названия групп определены в таблице 1.

Таблица1

Таблица 2

В группе NIC ретракционная нить (Premier DentalProducts Co) использовалась без гемостатического раствора. Для бережного извлечения нити из борозды, чтобы не возникла травма и кровотечение, нить была предварительно смочена перед удалением. В группе IC ретракционная нить использовалась с раствором хлорида алюминия. В группе PC Traxodent Hemodent Paste Retraction System (Premier Dental Products Co) использовался согласно инструкции изготовителя. В группе ICPC Traxodent Hemodent Paste Retraction System использовался с пропитанной хлоридом алюминия нитью. Для бережного введения нити в зубодесневую борозду в группах NIC, IC и ICPC использовался тупой инструмент. Каждая нить оставалась на месте 15 минут и удалялась, когда становилась мокрой.

Каждый метод ретракции десны использовался для каждого зуба. До того как был сделан оттиск, зуб был подготовлен, поверхность зуба обработана струёй воздуха с расстояния в 20 см. Слепки были выполнены оттискным материалом (Impregum Garant L DuoSoft; 3M ESPE AG) одноразовой ложкой (Occlusion Tray Color, DP 70002 50PC Posterior; Medical Dental Pacific). После удаления ретракционных нитей и колпачков, клиническое исполнение оценивалось наблюдателями. Чтобы стандартизировать оценку, оценивались только легко видимые и доступные щечные поверхности зубов. Оттиски оценивались при увеличении х2.5 и не переделывались тем же самым методом. Оценивался каждый оттиск отдельно. Для оценки клинической эффективности ретракционных нитей были сформулированы 6 критериев (Таблица 3).

Таблица 3

Общее число образцов, 252 (n=63), оценивалось по размеру эффекта в 85% и 0,25 при уровне значимости в 5%. Подсчёт размера выборки осуществлялся с помощью метода рандомизации G-Power 3.1.3 (Block Stratified Randomization Installation 2.0.0.0, copyright 2010 by Steven Piantadosi, MD, PhD, Cedars-Sinai Medical Center) для уменьшения систематической ошибки и достижения баланса в распределении пациентов в ту или иную группу.

Статистический анализ был выполнен в статистической оболочке (SPSS for Windows, 2009, v17.0; SPSS Inc). Использовался тест по критерию Х2 (а=.05). Уточнения типа Бонферрони применялись для каждой пары исследуемых групп. Т.о. в соответствии с коррекцией Бонферрони при условии, что P<.008 (a=.05/6), результаты считались статистически значимыми.

Рис. 1. Схематическое изображение методов ретракции десны.

• A. Положение ретракционной нити без гемостатического раствора в борозде.
• B. Положение ретракционной нити, пропитанной раствором хлоридом алюминия в борозде.
• C. Ретракционный гель и колпачок.
• D. Расположение пропитанной хлоридом алюминия нити, геля для ретракции и колпачка.

Таблица 4

РЕЗУЛЬТАТЫ

Успешность четырёх методов ретракции и их влияние на качество зоны препарирования оттисков были последовательно оценены клиницистами. Оттиски 252 подготовленных зубов были изучены четырьмя докторами. Результаты анализа данных показаны в таблице 4 и на рисунке 2.

Рисунок 2

Рис. 2. Качество получаемого оттиска (NIC, IC, PC, ICPC)

Данные были проанализированы по проценту успеха. Для каждого метода ретракции были проанализированы шесть критериев оценки, и для всех критериев среди всех групп были найдены статистически значимые различия (P<.05). Раствор хлорида алюминия не имел никакого действия ни на простоту укладывания нити в зубо-десневую борозду (P=.278), ни на рабочее время (P=.839). Техника группы РС (P<.008) оказалась самой быстрой, а также проще техник в группах IC и ICPC (P<.008).

Группа ICPC имела наиболее сложную технику и обладала большим рабочим временем (P<.008). Были отмечены существенные различия в вопросе кровотечения после удаления ретракционной системы (P<.05); помимо этого в группе NIC более частым было повторное кровотечение после удаления ретракционной системы (85%). В группе РС кровотечение встречалось реже, чем в группе IC (P<.008).

Между группами IC и ICPC по критерию кровоточивости после удаления нити существенных различий не отмечено (Р=.028). Хотя между группами PC и ICPC статистически значимых различий не было выявлено (Р=.115), клинические различия были велики; кровоточивость десны в группе PC после удаления ретракционной системы появлялась только три раза. В группе NIC остатки материала наблюдались реже, чем в трёх других системах (Р<0.5). Хотя не было выявлено никаких значительных различий между группами NIC, IC и PC (P=.168), клинические различия присутствовали; для группы PC и особенно ICPC может быть рекомендовано тщательное промывание десневой борозды. Оттеснение десны было лучшим в группе ICPC и худшим в NIC, между группами IC и PC не наблюдалось никаких статистических различий (Р=.803). Группа ICPC показала лучший эффект ретракции, чем группа РС (Р<.008). Наиболее низкое качество оттисков краёв десны наблюдались в группе NIC, в группе ICPC уровень был выше. Существенные различия были отмечены в оценках качества десневого края на оттисках между группой NIC и остальными группами (P<.008). Между группами IC и PC (Р=.361), PC и ICPC (Р=.838), IC и ICPC (Р=.143) существенных различий отмечено не было.

ДИСКУССИЯ

По критериям оценки начальная гипотеза о том, что все тестируемые методы ретракции не будут существенно различаться, была отвергнута. В настоящем исследовании качество оттиска и удобство в эксплуатации материала (т.е. простота применения, временные затраты, кровотечение, P и наличие остатков материла) могли быть оценены с помощью определённых критериев. В литературе не существует единого мнения по вопросу критериев для оценки методов ретракции. Weir и Williams оценивали кровотечение после удаления нити. Yang et al оценивали ретракцию при сканировании модели с помощью трехмерного сканирующего лазера; Al Hamad et al. исследовали влияние на ткани пародонта и кровотечение; Jokstad определил 6 критериев оценки клинической эффективности ретракционных нитей. Kumbuloglu et al. несколько изменили эти критерии и оценили клиническую эффективность и качество оттиска; Beier et al. оценивали только качество оттисков. В настоящем исследовании критерии оценки Jokstad, Kumbuloglu et al., and Beier et al. были объединены, и всего было определено 6 критериев.

Несмотря на возросшую гидрофильность оттискных материалов, обеспечение сухого состояния на момент снятия слепка всё ещё необходимо для получения успешного оттиска. Подтекание десневой жидкости и кровотечение должны находиться под кон-тролем, особенно когда для слепка используются эластомерные материалы; поэтому кровотечение после извлечения нити или колпачка представляет собой главную проблему при ретракции десны.

В настоящем исследовании, за исключением группы NIC, для остановки кровотечения был использован хлорид алюминия, в виде раствора либо пасты. В группе IC использовалась ретракционная нить в сочетании с гемостатическим раствором хлорида алюминия; в группе PC для гемостаза использовалась 15% паста для ретракции с хлоридом алюминия; в группе ICPC для остановки кровотечения использовались и гемостатический раствор хлорида алюминия, и паста для ретракции с 15% хлорида алюминия. Результаты данного исследования показывают влияние хлорида алюминия на гемостаз. В группе NIC кровотечение после удаления было значительно выше (85.7%), чем в группе IC (28.6%), что сопоставимо с результатами предыдущего исследования.

Помимо этого Al Hamad et al. установили, что кровотечение во время и после ретракции было видно только при использовании не пропитанных гемостатическим раствором нитей, даже в случае зубов с здоровыми тканями пародонта. Однако Kumbuloglu et al. выявили, что между группами с ретракционной нитью с и без гемостатического раствора видимой разницы в кровотечении после удаления нити может и не быть.

Различия результатов исследования Kumbuloglu et al. и результатов данного иссле-дования вполне могут иметь причиной различные глубины линий препарирования, которые в настоящем исследовании были расположены глубже. Beier et al. тоже отмечали роль глубины линии препарирования относительно поведения десны после работы. Кроме того нет сомнений в том, что использование ретракционных систем с гемостатическими растворами уменьшает кровотечение из десны, возникающее в результате случайных повреждений мягких тканей, связанных с препарированием. Это сопоставимо с результатами предыдущего исследования, в котором было установлено, что применение или удаление ретракционной нити может вызвать кровотечение даже у здоровой десны непрепарированного зуба.

В настоящем исследовании после использования нити без гемостатического раствора в борозде наблюдалось меньше остатков, чем в трёх других группах. В предыдущем подобном исследовании использование пропитанных хлоридом алюминия нитей приводило к большему количеству остатков, чем использование непропитанной нити. В плане остатков между группами IC, PC и ICPC (Р=.168) существенных различий отмечено не было. Тем не менее, по клиническому опыту авторов, должны приниматься особые меры для удаления пасты на основе хлорида алюминия во время использования системы Traxodent.

Для достижения хорошего прилегания краёв коронки десна должна быть хорошо смещена. Finger et al. обнаружили положительную корреляцию между успешностью получения отпечатков и шириной борозды. Baharav et al. заключили, что точность от-печатка может быть выше в случае, когда борозды шире 0.15 мм на уровне линии препарирования. В настоящем исследовании наблюдались значительные различия между группами в смещении (Р<.05).

Однако не было отмечено никаких видимых статистических или клинических различий между группой с пропитанной хлоридом алюминия нитью и группой с использованием пасты и колпачка (содержащих 15% хлорида алюминия). Этот результат соотносится с результатом предыдущего исследования, где было обнаружено увеличение ширины борозды после ретракции с помощью нити и пасты содержащего 15−процентный хлорид алюминия. Помимо этого, однако, данное исследование установило, что пропитанные нити производят лучшее расширение, чем непропитанные, что противоречит результату предыдущего исследования.

В данном исследовании полиэфирные оттискные материалы использовались из-за их способности воспроизводить мелкие детали в узкой борозде. Однако Johnson et al. заявили, что линия препарирова ния является наиболее критичной в плане дефектовобластью и что непропорциональное смещение десны было наиболее часто встречающейся клинической ошибкой. Поэтому это исследование также сосредоточилось на качестве оттиска. За исключением группы с непропитанной нитью по качеству изображения все оцениваемые техники показали одинаковые результаты (Р=.383). Это особенно соотносится с результатами предыдущего исследования. MFC, негемостатическая система, оказалась совместимой с техникой одной нити в случае, когда наддесневая и поддесневая линии препарирования (<2) использовались после остановки кровотечения. Однако в группе PC данного исследования, система Тraxodent, содержащая 15% пасты с хлоридом алюминия, использовалась отдельно, и только 6.3% оттисков оказались неудовлетворительными. Kumbuloglu et al увидели, что группы с непропитанной нитью показали лучшее качество отображения края десны в то время как в данном исследовании 36.5% оттисков из группы с непропитанной нитью были неудовлетворительными. Расхождение между этими результатами могло быть отнесено на счёт разницы линий препарирования, которые были менее глубокими в прошлом исследовании.

Большинство методов ретракции уже были оценены с точки зрения их эффективности по работе на десне и качестве получаемого оттиска. Однако мало исследований изучали простоту их применения и не существует информации касательно времени процедуры и выполнения ретракции. В дополнение к другим критериям оценки это исследование было сфокусировано на простоте применения и времени, необходимом для ретракции. Согласно результатам представленного исследования, пасто-колпачковая система Траходент с применением пасты и колпачка (Р=.001) менее затратна по времени (Р<.001), чем применение пропитанной хлоридом алюминия нити, хотя по расширению (Р=.803) и качеству оттисков (Р=.361) статистической разницы обнаружено не было. Тем не менее, по опыту авторов, хлопковые компрессионные колпачки могут не слишком хорошо подходить под межзубные расстояния, поэтому иногда, когда примыкающий зуб был расположен слишком близко, ретракция была недостаточной. В настоящем исследовании оценивалась только щечная сторона линии препарирования, поэтому на результаты исследования это не повлияло.

Когда это возможно, край препарирования должен быть расположен над десной; однако определённые условия могут требовать расположения поддёсенных краёв. Более того Reitemeier et al производили оценку 240 участников с 480 металлокерами-ческими коронками в клиническом исследовании и обнаружили, что поддёсенное расположение краёв коронки на молярах было более распространён ным, чем наддёсенное или расположение по дёсенному гребешку. Поэтому для улучшения клинических выводов исследования зубы, у которых предполагалось сделать линию препарирования глубиной 1−2 мм, были включены в данное исследование. Beier et al. обнаружили, что ретракционная система без нити MFS была менее эффективна для зу-бов с глубокой линией препарирования (>2мм). Хотя данное исследование не фокусировалось на глубоких линиях препарирования, по мнению авторов и по их клиническому опыту Traxodent Hemodent Paste Retraction System могла бы быть эффективной для глубоких линий препарирования из-за её состава с хлоридом алюминия. Дополнительно, хотя края коронки могут быть расположены под десной, крайне вероятно, что края в конце концов будет располагаться над десной, и будет наблюдаться большая потеря фиксации.

У этого исследования есть ограничения, т.к. определённые клинические условия потенциально могут влиять на ретракцию десны. Они включают в себя фенотип десны, тип зуба (прилежащий зуб, наклоны), клиническую доступность и, следовательно, озвученные результаты должны быть интерпретированы с осторожностью. Это исследование было сконцентрировано на эффективности ретракции десны и успешности оттисков. Однако, комфорт пациента, повреждения десны во время нане-сения или восстановление десны после нанесения могли бы быть оценены в будущих работах. В данном исследовании оценивалась только Traxodent Hemodent Paste Retraction System. Необходимы дальнейшие клинические исследования для изучения клинической эффективности новых систем ретракции.

ВЫВОДЫ

Со всеми ограничениями этого исследования, могут быть сделаны следующие выводы. Оцененные методы ретракции имеют статистически существенное влияние на характер краёв десны и качество оттисков относительно критериев оценки, используемых в данном исследовании (P<.05). Использование хлорида алюминия с ретракционной нитью уменьшило вероятность кровотечения после удаления нити и повысило качество оттиска (P<.008). Использование техники ретракции с пастой и колпачком было про-стым и эффективным по времени и реже провоцировало кровотечение, чем применение ретракционных нитей с гемостатическим раствором (P<.008).

Эти две системы были похожи с точки зрения расширения (Р=.803) и качества оттисков (Р=.361) и оставили одинаковое количество остатков (Р=.059). Использование ретракционной нити, пасты и колпачка одновременно имело преимущества относительно кровотечения, растяжения и качества оттисков, хотя оно было более сложным и затратным по времени.

5 февраля 2015

Лазер как неотъемлемая часть современной стоматологии

Для пациента использование врачом лазера говорит о том, что специалист, к которому он обратился, борется за улучшение методики выполняемого лечения. Еще более важно, что лазер является чрезвычайно эффективным клиническим инструментом.

21 января 2015

Сказочная гигиена с R.O.C.S. Kids

В 2014 году серию продуктов R.O.C.S. Kids пополнили волшебные детские зубные щетки

25 декабря 2014

ECCO-новинка от Dental Art

Недавно Dental Art представил новую линейку профессиональной стоматологической мебели Ecco. Эта серия воплотила в себе качество и простоту эксплуатации.

19 декабря 2014

ОСНОВЫ ТРЕХМЕРНОЙ ГРАФИКИ: каковы различия между 2D- и 3D-технологиями?

Когда речь заходит о различиях между 2D- и 3D-технологиями, в основе будет лежать вопрос о том, что трехмерная технология позволяет стоматологам выявить критические моменты, которые могли бы остаться незамеченными при использовании только двухмерной технологии

13 декабря 2014

Почему WaterLase? Одной из ключевых технологий в лазерной стоматологии исполнилось 15 лет

Пятнадцать лет назад появилась технология WaterLase, которая позволила создать наиболее безопасные и эффективные на сегодня стоматологические лазеры.