Совершенная технология для идеальной реставрации зубов

Лес Рикисс, доктор стоматологии

Шерри Митани, доктор стоматологии

Сегодня все мы, проводя реставрацию зубов, сознательно пытаемся сделать этот процесс малоинвазивным. К счастью, современные технологии делают реставрационные задачи достаточно стандартными. В статье суммирован весь опыт наращивания сильно поврежденных зубов от эндодонтической терапии до окончательного установления коронки на зубе. Мы рассмотрим наиболее актуальные методики и материалы для каждого случая.

Описание конкретного случая

У пациента наблюдаются боли в зубе 35. После полного обследования установлено, что коронка, которая была установлена на ранее пролеченный зуб, полностью разрушена и ее необходимо удалить (Рисунок 1).

После удаления коронки был виден кариес, полностью облитерирующий наружную стенку и находящийся очень глубоко под десной. Кариес поразил десну, требовалась эндодонтическая терапия. Больному был предоставлен выбор — полностью восста-новить зуб, удалить его, или заменить его каким-либо имплантатом, мостом на имплантатах со сложной структурой или частично съемным зубным протезом. Пациент выбрал полную реставрацию зуба, и дальнейшее лечение в этой области не предполагалось. План лечения этого зуба описан ниже.

План лечения зуба №35

1. Эндодонтия

2. Удлинение коронки закрытым лоскутом при помощи лазера

3. Волокнистый штифт и наращивание зуба из композитного материала

4. Лава-керамика (3М), прикрепленная к циркониевой цельнокерамической коронке

Эндодонтия

Зуб №35 был хорошо изолирован от слюноотделительных желез резиновым изолятором, и доступ к полости зуба был открыт. Коронковая поверхность полости зуба была увеличена поворотными механизмами под номерами 2, 3 и 4 хорошо скользящих свёрл. На этом этапе был установлен файл №10, и при помощи локализатора верхушки корня зуба ZX была достигнута рабочая длина. После достижения рабочей длины был сделал рентгеновский снимок, который подтвердил, что файлы №10, 15 и 20 были разработаны специально для этого. Внутриканальную смазку Glyde (компания DENTSPLY) всегда необходимо наносить на файлы перед входом в пространство канала.

В точку вводятся файлы S1, S2, F1, F2, и F3 для очистки и создания формы каналов рабочей длины, промытые специальным раство ром, повторяя эти действия с каждым файлом. Каждый канал очищался 5% раствором гипохлорита натрия (NaClO), и при помощи файла №10 поддерживалась проходимость между каждым файлом. После того, как канал очищается файлом F3 и становится гладким, надевается гуттаперчевый штифт для пломбирования зубного канала и делается подтверждающий рентгеновский снимок.

Заключительное полоскание выполняется раствором этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК). Затем канал осушается эндо вакуумом (компания discus Dental), а затем окончательно высушивается бумажными пинами. В данном случае был выбран герметик Thermoseal (компания Dentsply), он вкручивается в канал при помощи спирального наполнителя Lentulo и устанавливается штифт. Штифт герметизируется методом «прикосновение и нагревание», наносится теплое уплотнение пломбировочного материала в полость, пока не образуется 5−миллиметровая пломба.

Затем канал был герметизирован при помощи ватного тампона, блокирующего вход в полость коронки зуба, временная реставрация была помещена на место при помощи метода Bisco’s One Step Plus, и на нее надстраивался основной коронковый материал. На рисунке 2 показана полная эндодонтическая процедура, выполненная на зубе 35.

Удлинение коронки

После эндодонтической терапии на зуб была установлена временная коронка с целью предохранения пространства канала от загрязнения ротовой жидкостью. На рисунке 3 изображен дистальный аспект с восстановлением зуба, ирридированным поддесенно вблизи костного гребня. Зуб был серьезно разрушен и поврежден кариесом на дистальной поверхности, поэтому мы были вынуждены использовать лазер Waterlase iPlus в процессе восстановления этого зуба.

iPlus — эрбиевый лазер с хромовым покрытием YSGG и длиной волны 2780 нм. Основные свойства этого лазера обусловлены длиной волны. Все, что выполняется этим лазером, является минимально инвазивным, к тому же, лазер обладает дополни-тельным преимуществом — благотворно воздейству ет на ткани и ускоряет процесс их заживления.

Визуально видимый десневой край корневых зубов был сильно углублен в дистальную стенку, поэтому нам необходимо было применить лазер iPlus, что- бы воссоздать биологическую ширину путем уменьшения высоты кости вдоль этой стенки. Нами была проведена процедура, называемая удлинение коронки закрытым лоскутом. Это было выполнено при помощи 9−миллиметровой циркониевой насадки Z6, используя «настройки удлинения коронки» на интерактивном экране лазера iPlus.

Новейший лазер для твердых тканей Biolase имеет значительно сниженную кривую обучения. Благодаря его усовершенствованному интерактивному дисплею, который позволяет выбирать процедуру, которую вы собираетесь выполнить. Также он сообщает, какой тип насадки необходимо применять в соответствии с настройками, поэтому лазер iPlus безупречен. Первым шагом должно стать уменьшение десны на дистальной поверхности, где будет располагаться предполагаемый конечный край коронки (Рисунок 4).

Это позволит бюгелю интегрировать заключительную реставрацию. Затем я исследовал пространство вокруг кости и определил, что необходимо удалить 2 мм кости, чтобы обеспечить 3−миллиметровую зону для биологической ширины. Используя настройку удлинения коронки и циркониевый наконечник Z6 для лазера iPlus (отмечено маркером, как видно на рисунке 5), я создал углубления в кости до заданной глубины. Затем я удалил остаток кости между углублениями на такую же глубину (Рисунок 6).

После того, как я провел обследование и определил биологическую ширину, я поменял наконечник на зубное долото C3, чтобы идти наискось от кости подальше от края зуба и плавно стачивать кость. В этой точке я создал лазерный бандаж вокруг стороны открытой раны, используя настройку лазерного бандажа и насадку Z6.

Вследствие этого отсутствует визуальное кровотечение, когда вы выполняете эту процедуру лазером, видимость прекрасная, что позволяет продолжать выполнение процедуры и полностью подготовить зуб после установления коронки. В большинстве случаев я бы предпочел повременить с установкой окончательного слепка и завершить восстановление зуба на следующем приеме через 1—2 недели. Удлинение коронки, выполненное скальпелем, затянет реставрационное восстановление и заживление минимум на 6 недель. К моменту приема по фиксации коронки ткани будут почти полностью восстановлены.

Штифт и заполнитель из композитного материала

Теперь, когда у нас есть бюгель после удлинения коронки и после того, как мы проверили, что у нас есть достаточная биологическая ширина, можно начинать процесс репарации, как показано на фото (Рисунок 7). Бюгель на дистальной стенке едва ли был достаточный. Однако, после лазерной обработки у нас появляется здоровая восстановительная ситуация, при которой может быть получен надлежащий бюгель для устойчивости будущей коронки. Я решил применить волокнистый штифт по нескольким причинам.

Во-первых, по эстетическим соображениям, в моей профессиональной практике я стараюсь редко использовать металлические коронки, особенно, если имеются хорошие, если не лучшие, доступные эстетические решения.

Во-вторых, я думаю, что применение волокнистого штифта (когда необходимо применять штифт) в отличие от применения нержавеющей стали или других металлов, является лучшим вариантом с точки зрения современных стандартов. Я обнаружил, что металлические штифты являются причиной образования трещин в корне из-за их жесткости. Известные стоматологи, такие как Мартинез-Инзуа, Да Силва, Энд Рило обнаружили, что главной отличительной чертой волокнистого штифта является его сходство модуля упругости со стоматологическим. Гузи и Никольс заявили, что традиционные штифты, которые изготавливаются из металла, известны своей способностью ослаблять корень зуба и ведут к корневым переломам.

Другими причинами отказа от подобных штифтов являются трещины в штифтах, или децементация штифта, но наибольшую обеспокоенность вызывает клинически неизлечимый разлом корня, требующий удаления зуба. Я полагаю, что хорошо установленный волокнистый штифт подстраивается к естественной структуре зуба и вызывает меньше переломов корня. Я могу смело утверждать это, потому что наблюдал это в своей клинической практике. Было высказано мнение, что вероятность нежелательных явлений, вызванных применением волокнистых штифтов, меньше, нежели при использовании металлических штифтов.

В данном клиническом случае мы будем применять общепринятый метод волокнистых штифтов (рисунок 8). На рисунках 9 и 10 изображено крепление штифта и осуществление надстройки для завершения наращивания. На рисунке 10 изображена рентгенограмма установленного волокнистого штифта и наращивание композитной коронки. Подготовка зуба под искусственную коронку

Теперь, когда установка коронки завершена, мы продолжаем подготавливать зуб под искусственную коронку Lava (3М). Принцип, которым я руководствуюсь при подготовке коронок Lava, — 1,5—2,00−миллиметровая окклюзионная редук ция с 1−миллиметровым желеобразным краем. Эти уменьшения выполняются широко шаговым инструментом Kut 2135 и сверлом с алмазным напылением среднего размера (компания Dental Savings Club). Также очень важно строго следовать рекомендациям по подготовке зуба под искусственные коронки Lava, так как из-за неправильного укорочения зуба коронка может не установиться. Наиболее вероятной причиной отказа от наращивания коронки в этом случае будет разлом фарфора. Клинически даже уменьшение уровня окклюзионной поверхности может быть сделано путем создания глубинных разрезов на окклюзионной поверхности с помощью 1.5−миллиметрового сверла, таким как сверло №330. Неравномерное уменьшение окклюзионной поверхности может вызвать трещины, которые чаще всего видны на поверхностях краевого гребня. После завершения процесса подготовки, традиционно можно было бы обнажить крайнюю поверхность при помощи ретракционной нити при строгом контроле кровотечения.

С тех пор, как у меня появился лазер Waterlase iPlus, я предпочитаю пользоваться для обнажения тканей им, нежели ретракционной нитью. Использование нити и вяжущих средств может привести к повреждению тканей, которые могут вызвать рецессию десны, раздражение тканей и удаление соединительного эпителия (при применении слишком агрессивной ретракционной нити). При использовании лазера существует лишь незначительная вероятность появления повреждений тканей, так как мы очень осторожно создаем разрывы между деснами и зубами. И снова, минимально инвазивная стоматология имеет первостепенное значение, и это как раз тот случай, где техно-логии нам помогают. На рисунке 11 показано применение лазера iPlus и 9−миллиметрового сверла MZ6 для создания пространства между краем десны и восстанавливаемым зубом.

Опять же, когда вы используете лазер iPlus, вы можете выбирать процедуру, которую хотите провести, а настройки аппарата вам помогут с легкостью выполнить любые задачи. Машина сама предложит соответствующую рекомендацию в выборе настроек для эффективной резки. На рисунке 12 нет необходимости в применении вяжущего средства для остановки кровотечения, так как оно отсутствует.

Все края просматриваются, поэтому снятие оттиска с челюсти выполняется с легкостью. Чаще всего в случае эндодонтической терапии нет необходимости в анестезии, так как процедура ретракции выполняется осторожно, что является преимуществом для пациента. Поскольку восстановительные процедуры выполнены без анестезии, пациент может, покинув кабинет, продолжить свой день в привычном ритме. Также при использовании лазерного метода удлинения коронки закрытым лоскутом мы можем проводить процедуру без анестезии (что и было сделано в данном случае).

Затем был произведен окончательный оттиск. После удачного выполнения оттиска был сделан оттиск прикуса препарируемой зоны при помощи мастики Blu Mousse (компания Parkell). Наконец, была выполнена предварительная коронка при помощи шаблона целостности VPS (компания Dentsply), и наращена временная коронка Temp Grip (компания Dentsply).

Прием для наращивания окончательной коронки

Обычно, для наращивания коронок LAVA требуется неделя перерыва в процедуре восстановления, после которой пациент возвращается в наш кабинет. После возвращения пациента, мы проверяем рабочую модель для изготовления коронки на соответствие и необрезанную модель, чтобы убедиться, что они идеально подходят.

Затем уже во рту коронка проверяется на соответствие размеру края, проксимальные контакты и окклюзии. Затем зуб очищают хлоргексидиновым скрабом, готовя его к окончательной фиксации коронки. На рисунке 13 показана завершающая стадия реставрации.

Заключение

Описанная выше методика позволяет практикующему врачу выполнить полную реставрацию зуба с использованием минимально инвазивных процедур. Использование волокнистых штифтов, надлежащим образом закреплённых на зубах, не только является прекрасным реставрационным материалом, но также является наилучшим решением для сохранения реставрированных зубов от разрушения в связи с их уменьшенной жесткостью, в отличие от металлических штифтов. Они реже вызывают разрушение корня и прекрасно удерживают коронку на корне зуба. Применение малоинвазивного лазерного удлинения коронок позволяет практикующему врачу продолжить работу по реставрации зуба, что гораздо быстрее, как это было описано.

После эндодонтии зуб был полностью восстановлен менее чем за 2 недели, в отличие от традиционного способа удлинения коронки скальпелем, которое потребовало бы 6—8 недель восстановительного периода перед началом завершающего этапа восстановления.

В рассмотренном случае была выбрана коронка LAVA, которая применяет способ CAD/CAM для подготовки циркониевой коронки в отличие от металлических подструктур. Следует заметить, что существуют и другие методики, которые могли бы быть использованы в данном случае, такие как цифровые оттиски для фрезерования. Оба метода являются прекрасным выбором, на который нельзя не обратить внимание.

 

Вернуться в раздел