Когда «не больно» = «безопасно»

Стоматологический прием невозможно представить без применения местной анестезии, которая с каждым годом становится все более совершенной. Три кита современного обезболивания — безопасность, эффективность и предсказуемость.

Однако использование даже самых передовых анестетиков содержит в себе риски. Эксперты отмечают, что недостаточная осведомленность о возможных осложнениях нередко создает у врачей-стоматологов ложное чувство полной безопасности и мешает предвидеть ситуации, угрожающие здоровью и жизни пациентов.

Вопросы безопасности должны иметь самый высокий приоритет на каждом этапе ведения пациента. Разумеется, в рамках журнальной статьи невозможно охватить все аспекты местного обезболивания — для этого существует профильная литература. Однако мы постарались обобщить рекомендации ведущих отечественных специалистов в области анестезии и реаниматологии в стоматологии и выделить несколько важных правил для предупреждения ряда местных осложнений при использовании местноанестезирующих препаратов.

При подготовке материала мы пользовались пособием «Безопасное обез­боливание в стоматологии», вышедшем в издательстве «ГЭОТАР-­Медиа» в 2018 г. Авторы пособия: С. А. Рабинович, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, заслуженный врач РФ; Е. В. Зорян, к. м. н., доцент кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова; Л. А. Заводиленко, к. м. н., врач — анестезиолог-реаниматолог, ассистент кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова; Ю. Л. Васильев, к. м. н., врач-стоматолог, научный консультант конструкторского бюро «ГЭОТАР».

ТЩАТЕЛЬНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

На этом этапе необходимо собрать анамнез пациента, оценить продолжительность и травматичность необходимого вмешательства, определиться с местноанестезирующими препаратами, способами их введения. Это позволит учесть в работе некоторые факторы риска и предотвратить осложнения.

Авторы пособия отмечают, что «на фармакокинетику местных анестетиков оказывают влияние не только их физико-­химические свойства, способ введения, доза, место инъекции, наличие в растворе вазоконстриктора, но и состояние функции печени, почек и печеночного кровотока пациента». Так, указывается, что средний период полувыведения лидокаина у пациентов без соматической патологии составляет 1,8 часа, а у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени может увеличиваться до 6 часов и более. При наличии сопутствующих соматических заболеваний у пациента авторы пособия рекомендуют обязательное получение выписки из истории болезни с указанием диагноза и рекомендованной к применению базисной терапии.

При выборе препарата для местного обезболивания следует учитывать все компоненты, входящие в его состав. Например, при наличии бронхиальной астмы в анамнезе необходимо учитывать, что около 7 % астматиков имеют повышенную чувствительность к сульфитам, которая проявляется в виде аллергических реакций. В пособии указывают, что в растворы, содержащие эпинефрин (адреналин), в качестве стабилизатора часто добавляется бисульфит натрия, который может спровоцировать аллергические реакции у пациентов с астматическим компонентом.

При расчете дозы выбранного препарата авторы пособия предлагают обратить особое внимание на массу тела и возраст пациента. Так, для пациентов детского возраста минимальные токсические дозы всех местных анестетиков значительно меньше, чем для взрослых. «Для достижения гарантированного полного обезболивания и снижения токсического действия у детей рекомендуется остановить выбор на самых эффективных и безопасных препаратах на основе артикаина, мепивакаина или лидокаина», — указывают эксперты.

У пациентов же пожилого и старческого возраста авторы пособия рекомендуют учитывать возрастные изменения гормонального баланса и обмена веществ, увеличенное количество жировой и уменьшенное — мышечной ткани. Авторы пособия, приводя ссылки на отечественные исследования разных лет (В. Р. Вебер, Б. Т. Мороз, 2003; Е. В. Зорян, С. А. Рабинович, 2017), рекомендуют снижать дозу анестетика: у пациентов в возрасте 70 лет — на одну треть, в возрасте 80 лет — в 2 раза. «Врач-стоматолог должен стремиться использовать минимальное количество анестетика для достижения обезболивания», — подчеркивают в руководстве.

В книге упоминается и о том, что, планируя лечение, требуется также оценить эмоционально-­психологическое состояние пациентов. Для людей с высокой тревожностью рекомендуется предусмотреть дополнительную медикаментозную подготовку седативными препаратами.

Получив максимум информации о пациенте, врачу-стоматологу будет проще принять решение о возможности лечения в рамках амбулаторного приема или же о направлении в стационар.

ПРАВИЛО  АСПИРАЦИОННОЙ ПРОБЫ

Важнейший аспект безопасного проведения местной анестезии — предупреждение внутрисосудистого введения анестезирующего препарата. В качестве надежного способа предотвращения внутрисосудистого введения анестетика авторы пособия настоятельно советуют всегда применять аспирационную пробу: «Системные осложнения, вызванные внутрисосудистым введением анестетика, могут представлять реальную опасность для жизни пациента. Именно поэтому аспирационную пробу следует проводить всегда для предупреждения нежелательных осложнений. Статистические данные показывают, что не все стоматологи проводят аспирационный тест постоянно, однако факты свидетельствуют о том, что стоматологи-терапевты проводят аспирационную пробу в 50 % случаев, стоматологи-хирурги — в 52 % случаев, а вот стоматологи-ортопеды — только в 25 % случаев».

Аспирационная проба — это забор жидкой среды в шприц, который может осуществляться разными способами. По отсутствию крови в жидкости можно наглядно убедиться, что кончик иглы не находится в кровеносном сосуде.

Конструкция одноразовых общемедицинских шприцев не приспособлена для проведения аспирационной пробы. Но выполнить ее все же можно — обратным движением поршня, одной рукой держа шприц, а другой — поршень. Это не слишком удобно для врача, а также создает условия для возникновения микротравм, справедливо отмечают авторы пособия. Специальные же стоматологические шприцы позволяют проводить эту процедуру одной рукой, а самоаспирирующие дентальные инъекторы делают эту процедуру очень простой. Авторы пособия подчеркивают, что аспирационную пробу необходимо проводить перед введением анестетика, повторять ее, если игла была перемещена по ходу введения, и напоминают о том, что результаты аспирационной пробы бывают ложноотрицательными примерно в 2 % случаев.

ПРАВИЛО «ОДНА ИГЛА — ОДНА ИНЪЕКЦИЯ»

В ходе анонимного интернет-­опроса, проведенного одним из авторов пособия (Ю. Л. Васильев, 2009), оказалось, что из 3 000 врачей только 44 % опрошенных проводят смены игл при инъекциях у одного пациента. Остальные делают это выборочно при различных вариантах инъекций, а треть не проводит замену игл вообще.

Между тем авторы пособия говорят о том, что даже после однократного использования иглы происходит деформация ее кончика. При введении иглы в мягкие ткани образуется раневой канал, который соответствует диаметру иглы, а при извлечении иглы  увеличивается из-за ее деформации и захвата мягких тканей. Таким образом, повторное использование иглы увеличивает раневой канал, а также повышает болезненность проведения процедуры для пациента из-за притупления кончика иглы. Изогнутый или тупой конец иглы может травмировать ткани и вызвать ряд осложнений, предупреждают эксперты.

Кроме того, в качестве одного из осложнений местной анестезии указывается отлом инъекционной иглы. Для профилактики отломов рекомендуется применять более толстые иглы, а также помнить о том, что после погружения иглы в мягкие ткани около трети длины иглы должно остаться снаружи.

ПРАВИЛО  «1/2 МАКСИМАЛЬНО  ДОПУСТИМОЙ ДОЗЫ»

В практической работе стоматологам авторы рекомендуют применять правило использования 1/2 максимально допустимой дозы анестетика.

Авторы книги «Безопасное обезболивание в стоматологии» знакомят врачей с упрощенным методом быстрого расчета вводимой дозы, который состоит в допущении, что каждая карпула содержит 1,8 мл раствора. Это увеличивает объем введенного раствора анестетика, но в то же время служит залогом более безопасного расчета дозировки. Например, если было введено 2,5 карпулы, то можно принять введенный объем равным 4,5 мл (2,5 умножить на 1,8 мл). В списке литературы приводится ссылка на подробное описание этого метода для тех, кто хочет ознакомиться с ним подробнее: Becker D. E., Reed K. L. Local anesthetics: review of pharmacological considerations // Anesth. Prog. — 2012. — Vol. 59. — № 2. — P. 90–101.

В случаях, когда объем стоматологического вмешательства требует применения местных анестетиков в дозировке, превышающей 50 % от максимально допустимой дозы, в пособии указывается на необходимость обеспечить возможность оказания пациенту анестезиологического пособия, включающего в себя доступ для внутривенных инъекций, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

ПРОФИЛАКТИКА  ОСЛОЖНЕНИЙ  МЕСТНОГО ХАРАКТЕРА

К осложнениям местного характера относятся:

• боль и жжение при проведении инъекции;
• парестезии;
• парез лицевого нерва;
• отлом иглы;
• повреждение и некроз ткани;
• тризм;
• образование гематом;
• локальные и системные инфекционные осложнения (абсцессы, флегмоны, бактериальный эндокардит и др.).

Также в пособии описаны такие виды осложнений, как анестезиофагия, ошибочное введение растворов, отличных от местноанестезирующих, и другие.

Болезненность, жжение при инъекции, по мнению авторов книги, часто связаны с погрешностями в технике проведения анестезии, а также могут наблюдаться при слишком быстром введении препарата с низким значением pH. В этом случае они советуют, чтобы скорость инъекции не превышала 1 мл/мин. «Тогда анестетик будет распространяться медленно, а если игла попадет в кровеносный сосуд, это поможет избежать токсического воздействия высоких концентраций анестезирующего раствора», — говорится в пособии. Для снижения вероятности локальных осложнений при проведении инъекции в плотные соединительные ткани специалисты рекомендуют еще больше снизить скорость введения препарата — до 0,5 мл/мин. Возможно также вводить анестетик дробно, с паузами в 15–30 секунд, а при введении больших порций анестетика интервал введения следует увеличивать для снижения кумуляции.

В пособии подробно рассматриваются ситуации, в которых при несоблюдении техники проведения анестезии и индивидуальных особенностях строения челюстно-лицевой области травмируются целевые нервы, подлежащие обезболиванию, или смежные, лежащие вблизи целевого. Например, указывается, что при травме ветвей тройничного нерва возможны временные парестезии и невралгии на срок от нескольких дней до нескольких месяцев. При повреждении нижнеальвеолярного нерва могут наступить явления парестезии и невралгии в области всей половины нижней челюсти и особенно нижней губы и мягких тканей подбородка с соответствующей стороны. Для профилактики этого вида осложнений рекомендуется уточнение анатомо-топографических особенностей и тщательное соблюдение техники проведения соответствующей анестезии. Кроме того, авторы также пишут о важной роли состояния иглы: изогнутый или тупой кончик иглы также может травмировать ткани и вызвать ряд осложнений.

В качестве одного из местных осложнений упоминается развитие тризма, которое может быть вызвано как травмой кровеносных сосудов или мышц в подвисочной ямке при проведении местного обезболивания, так и загрязнением (например, спиртом или гипертоническим раствором) вводимого местно­анестезирующего раствора. Авторы говорят о том, что тризм развивается в первые дни после стоматологического вмешательства и чаще всего проходит через 2–3 дня, однако уточняют, что «развитие тризма может быть связано не только с анестезией, но и с перенапряжением мышц и связочного аппарата височно-­челюстного сустава при длительных вмешательствах, требующих максимального открывания рта».

Говоря о некрозе тканей, специалисты упоминают, что при проведении анестезии такое явление отмечается редко. Тем не менее о таком осложнении важно знать, так как «описаны случаи стерильных абсцессов при введении местноанестезирующих растворов, содержащих вазоконстриктор норэпинефрин (норадреналин) или высокие концентрации эпинефрина (адреналина), особенно при нагнетании препарата под большим давлением в области твердого неба. Больные, страда­ющие гипертонией и СД, нуждаются в особом контроле и предосторожности при выборе местноанестезирующих препаратов из-за высокого риска развития местного асептического некроза».

В пособии отмечается, что переход на карпульную технологию значительно сократил осложнения, связанные с ошибочным введением растворов, отличных от местноанестезирующих. Производство анестетиков в заводских условиях исключает человеческий фактор и обеспечивает стерильность и высокую точность в технологии изготовления. «Внедрение карпульной технологии позволило перенести ответственность за качество вводимых из карпулы препаратов на фирмы-производители. Выбирая известного производителя, врач во многом избавляет себя от неприятностей», — считают эксперты. Также отмечается, что применение карпулированных препаратов и одноразовых игл привело к тому, что инфицирование во время проведения местной анестезии наблюдается крайне редко. Иногда возникающие постинъекционные инфекции авторы связывают с распространением процесса при введении анестетика под давлением в инфицированные ткани. Для профилактики анестезиофагии рекомендуется выбор препаратов с продолжительностью действия, соответствующей планируемому вмешательству. Пациентов следует предупредить о том, что надо воздержаться от приема пищи и употребления жевательных резинок до окончания действия анестезии.

К сожалению, формат журнальной статьи не предоставляет возможности рассмотреть еще одну группу осложнений, возникающих при местном обезболивании, — соматических. К числу соматических осложнений относятся и синдром артериальной гипертензии или гипотензии, острый коронарный синдром, синдром острого нарушения мозгового кровообращения, синдром острой офтальмогипертензии и развитие системной токсической реакции на местные анестетики. С подробной информацией о профилактике данных осложнений, а также о проведении реанимационных мероприятий с применением современного оборудования можно ознакомиться в указанном выше пособии.

Когда «не больно» = «безопасно»

Стоматологический прием невозможно представить без применения местной анестезии, которая с каждым годом становится все более совершенной. Три кита современного обезболивания — безопасность, эффективность и предсказуемость.